“高压117，低压79，血糖7.2，变化不是太大。”在星海镇中心卫生院预检预诊室，医生为患者李跟船完成量血压、测血糖、问服药等诊询服务后，细致叮嘱：“血糖还得继续控制，按时吃药，饭后走一走。”

  这幕基层卫生院最寻常的工作场景，正是近两年宁夏石嘴山市大武口区深耕精细化慢性病管理，筑牢群众“家门口”健康防线的生动体现。

  依托成熟运行的“五控”防控体系，大武口区整合优化慢病管理流程，聚焦控体重、控血脂、控血压、控血糖、控烟五大核心内容，打破以往分散式管理模式，实现慢性病综合防控一体化推进，为群众提供了便捷高效的家门口医疗服务，使辖区慢性病患者倍感安心。

  星海镇中心卫生院副院长慕碧荷介绍说：“在‘五控’前期筛查中，我们采用一站式数据采集技术，精准筛选重点人群并建档管理。这些数据同步录入宁夏基层医疗卫生综合服务系统，为家庭医生随访提供依据，实现医疗服务精准高效。”

  为杜绝粗放化、一刀切的管理模式，大武口区精准把控慢病管理关键环节，总结推行“早筛早诊、分级管理、签约到户、长方便民”的工作机制，让慢病服务更贴合群众需求。在早筛早诊工作中，针对筛查出指标超标的群众，不盲目确诊，指导其居家开展3至7天持续健康监测，取监测平均值综合研判，通过科学“缓冲期”帮助部分群众以调整生活方式逆转指标异常，有效减少慢病确诊率，真正实现健康关口前移。

  针对辖区慢病患者基数大、病情差异大的特点，大武口区创新实行“分级、分色、分村”动态管理模式，其中，家庭医生签约是重头戏。目前，大武口区全域已组建54支“1+1+1+X”家庭医生团队，重点人群签约率达85.52%；同时，依托人工智能辅助诊断系统和区域健康信息平台，辖区累计建立居民健康档案27.7万余份，建档率达94.33%。

  星海镇5.3万常住人口中，共有高血压患者4266名、糖尿病患者1241名。卫生院组建11支红色家庭医生团队，累计签约服务群众10714人，成为全镇慢病管理的核心力量。

  部分群众忽视指标异常、疏于健康管理，家庭医生团队主动上门反复宣讲、跟踪监测，用真实健康数据引导群众重视慢病管理；同时实行差异化随访制度，病情平稳患者每月随访1次，病情波动较大患者加密至每月2至3次；对高龄、失能、多病共存的特殊患者，提供上门送药、指标检测、诊疗方案调整等专属服务，全方位守护重症、弱势慢病患者健康。

  在便民服务方面，大武口区扎实落实慢性病长处方政策，基层卫生院足量储备50余种慢病治疗常用药物，推行4周至12周长效处方服务，有效减少患者往返就医次数，切实降低慢病患者就医时间与经济成本。

  慕碧荷表示：“慢性病管理没有‘特效药’，乡镇卫生院能做的，就是把关口往前推、把服务往细做，让群众少跑腿、少花钱、少生病。”

  据悉，大武口区将慢性病综合防控纳入“十五五”规划重点工作，持续加大投入推进精准精细的常态化慢病管理，取得了扎实的民生成效。无论是“五控中心”的一站式服务，还是覆盖辖区的政策保障体系，大武口区探索出一条可复制、可持续的慢性病综合防控之路。大武口区卫生健康局副局长张欣表示，“接下来，我们将加强数智赋能，筑牢慢病防控基层网底，护航全民健康。”（李文杰 马超）